Справка в произвольной форме для ФСС

Добрый день! Подскажите пожалуйста как написать справку в произвольной форме для ФСС с указаниями дней по больничному листу по беременности и родам и дней по отпуску по уходу за ребенком до 1,5 лет
В 2011 году 4 июля ушла в отпуск по беременности и родам , затем в отпуск по уходу до 1,5 лет до 1 марта 2013 года, 1 июля 2012 г. нас перевели в другую организацию, а эту с которой я уходила декабрем 2012 года закрыли, справки для ФСС формы 182н, стали делать в 2013 году с указанием дней БЛ и отпусков до 1,5 лет, (я бухгалтер) и у  меня отпуск по БиР 2-ой попадает на декабрь 2014 года, и я могу заменить только на 2011 год, как мне расписать справку в произвольной форме чтобы убрать эти дни.
Заранее всем огромное спасибо!